Des douleursdans le dos est vécu par 4 personnes sur 5 au moins une fois dans leur vie. Pour les travailleurs, ce sontcause la plus fréquente d'invaliditéqui détermine son importance sociale et économique dans tous les pays du monde. Parmi les maladies associées aux douleurs du rachis lombaire et des membres, l'ostéochondrose occupe l'une des principales places.
L'ostéochondrose vertébrale (OP) en est une lésion dégénérative-dystrophique, partant du noyau pulpeux du disque intervertébral, s'étendant à l'anneau fibreux et à d'autres éléments du segment rachidien, avec un effet secondaire fréquent sur les formations neurovasculaires adjacentes. Sous l'influence de charges statiques-dynamiques défavorables, le noyau pulpeux élastique (gélatineux) perd ses propriétés physiologiques - il se dessèche et se séquestre avec le temps. Sous l'influence de charges mécaniques, l'anneau fibreux du disque intervertébral, qui a perdu son élasticité, fait saillie, puis des fragments du noyau pulpeux tombent à travers ses fissures. Cela conduit à l'apparition de douleurs aiguës (lumbago), car. les parties périphériques de l'annulus fibrosus contiennent des récepteurs du nerf de Luschka.
Stades de l'ostéochondrose
Le processus pathologique intradiscal correspond au stade 1 (période) (OP) selon celui de Ya. Yu a proposé la classification. Popelyansky et A. I. Osna. Dans la deuxième période, non seulement la capacité de se déprécier est perdue, mais aussi la fonction de fixation avec le développement de l'hypermobilité (ou instabilité). Dans la troisième période, la formation d'une hernie discale (protrusion) est observée. Selon le degré de son prolapsus, la hernie discale est diviséesaillie élastiques'il y a un renflement uniforme du disque intervertébral, etproéminence séquestrée, caractérisée par une rupture inégale et incomplète de l'anneau fibreux. Le nucleus pulposus se déplace dans ces sites de rupture et crée des saillies locales. Dans une hernie discale partielle, toutes les couches de l'annulus se rompent et éventuellement le ligament longitudinal postérieur, mais l'éperon herniaire lui-même n'a pas encore perdu le contact avec la partie centrale du noyau. Un disque entièrement hernié signifie que non pas ses fragments individuels, mais le noyau entier prolapsus dans la lumière du canal rachidien. Selon le diamètre de la hernie discale, ils sont divisés en foraminal, postérolatéral, paramédian et médian. Les manifestations cliniques d'une hernie discale sont diverses, mais divers syndromes de compression se développent souvent à ce stade.
Au fil du temps, le processus pathologique peut se déplacer vers d'autres parties du segment de mouvement de la colonne vertébrale. Une augmentation de la charge sur les corps vertébraux entraîne le développement d'une sclérose sous-chondrale (durcissement), puis le corps augmente la surface de support en raison de la croissance osseuse marginale sur tout le périmètre. La surcharge des articulations entraîne une spondylarthrose, qui peut provoquer une compression des formations neurovasculaires dans le foramen intervertébral. Ce sont ces changements qui sont notés dans la quatrième période (stade) (OP), lorsqu'il y a une lésion complète du segment de mouvement de la colonne vertébrale.
Toute schématisation d'une maladie aussi complexe et cliniquement diverse que l'OP est, bien sûr, plutôt arbitraire. Cependant, il permet d'analyser les manifestations cliniques en fonction des modifications morphologiques, ce qui permet non seulement de poser un diagnostic correct, mais également d'établir des mesures thérapeutiques spécifiques.
Selon les formations nerveuses pathologiquement influencées par la hernie discale, les excroissances osseuses et les autres structures affectées de la colonne vertébrale, une distinction est faite entre les syndromes réflexes et de compression.
Syndromes d'ostéochondrose lombaire
àcompressioncomprennent les syndromes dans lesquels une racine, un vaisseau ou une moelle épinière est étiré, pincé et déformé sur les structures vertébrales indiquées. àréflexecomprennent les syndromes provoqués par l'action de ces structures sur les récepteurs qu'elles innervent, principalement les terminaisons des nerfs spinaux récurrents (nerf sinuvertébral de Lushka). Les impulsions se propageant le long de ce nerf depuis la colonne vertébrale affectée traversent la racine dorsale jusqu'à la corne dorsale de la moelle épinière. Passant aux cornes avant, ils provoquent une tension réflexe (défense) des muscles innervés -troubles toniques réflexes.. Ils basculent vers les centres sympathiques de la corne latérale de leur propre niveau ou de niveaux adjacents et provoquent des troubles réflexes vasomoteurs ou dystrophiques. Ces troubles neurodystrophiques apparaissent principalement dans les tissus peu vascularisés (tendons, ligaments) aux endroits où ils s'attachent aux proéminences osseuses. Ici, les tissus subissent un défibrage, un gonflement, ils deviennent douloureux, surtout lorsqu'ils sont étirés et palpés. Dans certains cas, ces maladies neurodystrophiques provoquent des douleurs non seulement locales, mais aussi lointaines. Dans ce dernier cas, la douleur est réfléchie, elle semble "tirer" en touchant la zone malade. Ces zones sont appelées zones de déclenchement. Des syndromes douloureux myofasciaux peuvent survenir dans le cadre de douleurs spondylogènes référées.. Avec une tension prolongée du muscle strié, la microcirculation dans certaines zones de celui-ci est perturbée. En raison de l'hypoxie et de l'œdème dans le muscle, des zones d'étanchéité se forment sous la forme de nodules et de brins (ainsi que dans les ligaments). La douleur dans ce cas est rarement locale, elle ne coïncide pas avec la zone d'innervation de certaines racines. Les syndromes myotoniques réflexes comprennent le syndrome piriforme et le syndrome poplité, dont les caractéristiques sont décrites en détail dans de nombreux manuels.
àsyndromes réflexes douloureux locaux (locaux)dans l'ostéochondrose lombaire, le lumbago est attribué au développement aigu de la maladie et le lumbago à l'évolution subaiguë ou chronique. Un fait important est le fait établi queLe lumbago est une conséquence du déplacement intradiscal du nucleus pulposus. En règle générale, il s'agit d'une douleur aiguë qui se manifeste souvent. Le patient, pour ainsi dire, se fige dans une position inconfortable et ne peut pas se plier. Une tentative de changer la position du corps entraîne une augmentation de la douleur. Il y a immobilité de toute la région lombaire, aplatissement de la lordose, parfois une scoliose se développe.
Avec lumbago - douleur, en règle générale, douleur, aggravée par le mouvement, avec des charges axiales. La région lombaire peut être déformée comme dans le lumbago, mais dans une moindre mesure.
Les syndromes de compression dans l'ostéochondrose lombaire sont également divers. Parmi eux, on distingue le syndrome de compression radiculaire, le syndrome caudal et le syndrome de myélopathie discogène lombo-sacrée.
Syndrome de compression radiculairese développe souvent en raison d'une hernie discale au niveau LIV-Lvet moiv-Sune, Car à ce niveau, les hernies discales sont plus susceptibles de se développer. Selon le type de hernie (foraminale, postéro-latérale, etc. ), l'une ou l'autre racine est touchée. Un niveau correspond généralement à une lésion monoradiculaire. Manifestations cliniques de la compression radiculaire Lvréduite à la survenue d'irritations et de prolapsus dans le dermatome correspondant et à des phénomènes d'hypofonctionnement dans le myotome correspondant.
paresthésies(engourdissements, picotements) et des douleurs lancinantes qui se propagent le long de l'extérieur de la cuisse, de la face avant du bas de la jambe jusqu'à la zone du doigt I. Une hypoalgésie peut alors survenir dans la zone correspondante. Dans ceux de la racine Lv, en particulier dans les parties antérieures de la jambe inférieure, une hypotrophie et une faiblesse se développent. Tout d'abord, une faiblesse est notée dans le long muscle extenseur du doigt malade - le muscle innervé uniquement par la racine Lv. Les réflexes tendineux avec une lésion isolée de cette racine restent normaux.
Lors de la compression de la colonne vertébrale Suneles phénomènes d'irritation et de perte se développent dans le dermatome correspondant jusqu'à la zone du cinquième doigt. L'hypotrophie et la faiblesse affectent principalement les muscles postérieurs de la jambe inférieure. Le réflexe d'Achille diminue ou disparaît. Le réflexe rotulien est réduit uniquement lorsque les racines de L sont affectées.2, je3, jequatre. L'hypotrophie du quadriceps, et en particulier des muscles fessiers, se produit également avec la pathologie des disques caudaux. Les paresthésies radiculaires de compression et les douleurs sont aggravées par la toux, les éternuements. La douleur est aggravée par les mouvements dans le bas du dos. Il existe d'autres symptômes cliniques qui indiquent le développement de la compression des racines et de leur tension. Le symptôme le plus souvent testé estSymptôme de Lasèguesi la douleur dans la jambe augmente fortement lorsque vous essayez de la soulever dans un état étiré. Une variante défavorable du syndrome de racine de compression vertébrogène lombaire est la compression de la queue de cheval, la soi-disantsyndrome caudal. Le plus souvent, il se développe avec de grandes hernies discales moyennes lorsque toutes les racines à ce niveau sont écrasées. Le diagnostic topique est effectué sur la colonne vertébrale supérieure. La douleur généralement intense ne se propage pas à une jambe, mais généralement aux deux jambes, la perte de sensibilité implique la zone du pantalon du cavalier. En cas de variantes sévères et d'évolution rapide du syndrome, s'ajoutent des troubles sphinctériens. La myélopathie lombaire caudale se développe à la suite d'une occlusion de l'artère radiculo-médullaire accessoire inférieure (souvent à la racine de Lv, ) et se manifeste par une faiblesse des groupes musculaires péroniers, tibiaux et fessiers, parfois accompagnée de troubles sensoriels segmentaires. Souvent, l'ischémie se développe simultanément dans les segments de l'épicône (L5-Sune) et un cône (p2-S5) de la moelle épinière. Dans de tels cas, des maladies pelviennes apparaissent également.
En plus des principales manifestations cliniques et neurologiques identifiées de l'ostéochondrose lombaire, il existe d'autres symptômes qui indiquent une défaite de cette colonne vertébrale. Cela est particulièrement évident dans la combinaison de lésions discales dans le contexte d'un rétrécissement congénital du canal rachidien, de diverses anomalies dans le développement de la colonne vertébrale.
Diagnostic de l'ostéochondrose lombaire
Diagnostic de l'ostéochondrose lombairedépend du tableau clinique et des méthodes d'examen supplémentaires, qui comprennent la radiographie conventionnelle de la colonne lombaire, la tomodensitométrie (CT), la myélographie CT, l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Avec l'introduction de l'IRM du rachis dans la pratique clinique, le diagnostic de l'ostéochondrose lombaire (OP) s'est considérablement amélioré. Les tranches de tomographie sagittale et horizontale vous permettent de voir la relation entre le disque affecté et les tissus environnants, y compris une évaluation de la lumière du canal rachidien. La taille, le type de hernie discale, quelles racines sont comprimées et à travers lesquelles les structures sont déterminées. Il est important d'établir la correspondance du syndrome clinique prédominant avec l'étendue et la nature de la lésion. Typiquement, un patient atteint du syndrome racinaire de compression développe une lésion monoradiculaire, et la compression de cette racine est clairement visible à l'IRM. Ceci est pertinent d'un point de vue chirurgical car. ceci définit l'accès opérationnel.
Les inconvénients de l'IRM comprennent les limitations associées à l'examen chez les patients souffrant de claustrophobie, ainsi que le coût de l'étude elle-même. Le scanner est une méthode de diagnostic très puissante, en particulier lorsqu'il est combiné avec la myélographie, mais il faut se rappeler que le scanner est effectué dans un plan horizontal et donc la hauteur de la lésion alléguée doit être cliniquement déterminée très précisément. La radiographie de routine sert d'examen de dépistage et est obligatoire dans un hôpital. L'instabilité est mieux définie en imagerie fonctionnelle. Diverses anomalies du développement osseux sont également clairement visibles sur les spondylogrammes.
Traitement de l'ostéochondrose lombaire
Le traitement conservateur et chirurgical sont utilisés pour PO. àun traitement conservateurEn cas d'ostéochondrose, les tableaux cliniques suivants nécessitent un traitement: maladies orthopédiques, syndrome douloureux, altération de la capacité de fixation du disque intervertébral, troubles musculo-toniques, troubles circulatoires des racines et de la moelle épinière, troubles de la conduction nerveuse, modifications cicatricielles, troubles psychosomatiques . Les méthodes de traitement conservateur (CL) comprennent diverses mesures orthopédiques (immobilisation, traction vertébrale, thérapie manuelle), la physiothérapie (massage thérapeutique et physiothérapie, acupuncture, électrothérapie), la prescription de médicaments. Le traitement doit être complexe et échelonné. Chacune des méthodes CL a ses propres indications et contre-indications, mais, en règle générale, la méthode généralePrescrire des antalgiques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS),relaxants musculairesetthérapie physique.
L'effet analgésique est obtenu avec l'utilisation de Diclofénac, Paracétamol, Tramadol. A un effet analgésique prononcéune droguecontient 100 mg de diclofénac sodique.
L'absorption progressive (à long terme) du diclofénac améliore l'efficacité du traitement, prévient d'éventuels effets gastrotoxiques et rend le traitement aussi confortable que possible pour le patient (seulement 1 à 2 comprimés par jour).
Si nécessaire, augmentez la dose quotidienne de diclofénac à 150 mg et prescrivez en plus des analgésiques sous forme de comprimés à action non prolongée. Dans les formes plus bénignes de la maladie, lorsque des doses relativement faibles du médicament suffisent. Si les symptômes douloureux prédominent la nuit ou le matin, il est recommandé de prendre le médicament le soir.
La substance paracétamol est inférieure aux autres AINS dans son activité analgésique, c'est pourquoi un médicament a été développé qui, en plus du paracétamol, contient un autre analgésique non opioïde, la propyphénazone, ainsi que de la codéine et de la caféine. Chez les patients présentant une ischagie, lors de l'utilisation de la caféine, une relaxation musculaire, une diminution de l'anxiété et de la dépression sont notées. De bons résultats ont été notés lors de l'utilisation du médicament en clinique pour soulager la douleur aiguë dans les syndromes myofascial, myotonique et radiculaire. Selon les chercheurs, le médicament est bien toléré avec une utilisation à court terme et ne provoque pratiquement pas d'effets secondaires.
Les AINS sont les médicaments les plus couramment utilisés pour les PO. Les AINS ont des effets anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques associés à la suppression de la cyclooxygénase (COX-1 et COX-2) - une enzyme qui régule la conversion de l'acide arachidonique en prostaglandines, prostacycline et thromboxane. Le traitement doit toujours commencer par la nomination des médicaments les plus sûrs (diclofénac, kétoprofène) à la dose efficace la plus faible (les effets secondaires dépendent de la dose). Chez les patients âgés et chez les patients présentant des facteurs de risque d'effets indésirables, il est conseillé de débuter un traitement par méloxicam et surtout par célécoxib ou diclofénac/misoprostol. Les autres voies d'administration (parentérale, rectale) n'empêchent pas les effets secondaires gastro-entérologiques et autres. Le médicament combiné diclofénac et misoprostol présente certains avantages par rapport aux AINS standard, réduisant le risque d'effets secondaires liés à la COX. De plus, le misoprostol est capable d'augmenter l'effet analgésique du diclofénac.
Pour éliminer la douleur associée à une augmentation du tonus musculaire, il est conseillé d'inclure des relaxants musculaires centraux dans une thérapie complexe :tizanidine2-4 mg 3-4 fois par jour, ou tolpérisone à l'intérieur 50-100 mg 3 fois par jour, ou tolpérisone par voie intramusculaire 100 mg 2 fois par jour. Le mécanisme d'action du médicament avec ces substances est significativement différent des mécanismes d'action d'autres médicaments utilisés pour réduire l'augmentation du tonus musculaire. Par conséquent, il est utilisé dans des situations où d'autres médicaments n'ont pas d'effet antispasmodique (dans les cas dits insensibles). L'avantage par rapport aux autres relaxants musculaires utilisés pour les mêmes indications est qu'avec une diminution du tonus musculaire dans le contexte du rendez-vous, il n'y a pas de diminution de la force musculaire. Le médicament est un dérivé de l'imidazole, son action est associée à la stimulation de l'un central2-récepteurs adrénergiques. Il inhibe sélectivement la composante polysynaptique du réflexe d'étirement, a un effet antinociceptif indépendant et légèrement anti-inflammatoire. L'ingrédient actif tizanidine agit sur la spasticité vertébrale et cérébrale, réduit les réflexes d'étirement et les spasmes musculaires douloureux. Il réduit la résistance aux mouvements passifs, réduit les spasmes et les spasmes cloniques et augmente la force des contractions volontaires des muscles squelettiques. Il possède également une propriété gastroprotectrice qui dicte son utilisation en association avec les AINS. Le médicament n'a pratiquement aucun effet secondaire.
opérationà PO, il est réalisé avec le développement de syndromes de compression. Il convient de noter que la présence du fait de la preuve d'une hernie discale lors de l'IRM ne suffit pas pour la décision finale sur l'opération. Jusqu'à 85% des patients herniés discaux parmi les patients présentant des symptômes radiculaires après traitement conservateur se passent d'opération. Sauf dans quelques situations, CL devrait être la première étape pour aider les patients atteints de PO. Si la CL complexe est inefficace (dans les 2 à 3 semaines), un traitement chirurgical (CL) est indiqué chez les patients présentant une hernie discale et des symptômes radiculaires.
Il existe des indications d'urgence pour PO. En règle générale, ceux-ci incluent le développement d'un syndrome caudal avec hernie complète du disque intervertébral dans la lumière du canal rachidien, le développement d'une radiculomyéloischémie aiguë et d'un syndrome hyperalgique prononcé, alors que même la prise d'opioïdes ne soulage pas la douleur de la blocus. Il convient de noter que la taille absolue de la hernie discale n'est pas déterminante pour la décision finale d'opérer et en rapport avec le tableau clinique, la situation particulière observée dans le canal rachidien selon la tomographie (par exemple, il peut y avoir une combinaison de une petite hernie sur fond de sténose du canal rachidien ou vice versa - une hernie est grande, mais de position moyenne sur fond d'un large canal rachidien).
L'accès ouvert au canal rachidien est utilisé dans 95% des cas de hernie discale. Diverses techniques de décopuncture n'ont pas encore trouvé une large application, bien qu'un certain nombre d'auteurs rapportent leur efficacité. L'opération est réalisée à l'aide d'instruments conventionnels et microchirurgicaux (avec grossissement optique). Lors de l'abord, l'ablation des formations osseuses de la vertèbre est évitée en utilisant principalement un abord interlaminaire. Cependant, avec un canal étroit, une hypertrophie des processus articulaires et une hernie discale fixe, il est conseillé d'élargir l'accès au détriment des structures osseuses.
Les résultats du traitement chirurgical dépendent en grande partie de l'expérience du chirurgien et de l'exactitude des indications pour une opération particulière. Selon la juste expression du célèbre neurochirurgien J. Brotchi, qui a effectué plus d'un millier d'opérations pour l'ostéochondrose, il ne faut "pas oublier que le chirurgien doit opérer le patient, et non l'image tomographique".
En conclusion, je voudrais souligner une fois de plus la nécessité d'un examen clinique approfondi et d'une analyse des tomographies afin de prendre une décision optimale sur le choix des tactiques de traitement pour un patient particulier.